Тяжелые личностные расстройства, предисловие из одноименной книги Отто Кернберга

— У вас случайно нет такого знакомого с красным лицом, тремя глазами и ожерельем из черепов? — спросил он. — Может быть, и есть, — сказал я вежливо, — но не могу понять, о ком именно вы говорите. Знаете, очень общие черты. Кто угодно может оказаться.
/Виктор Пелевин/

Интегративный психоанализ конца ХХ века

"Эта книга может быть названа программным произведением и даже классикой современного психоанализа. Ее проходят во всех институтах, она является одной из наиболее часто цитируемых во всем мире. Многое делает ее как бы отражающей дух времени:

• подход с точки зрения структур;
• предмет — патология, более тяжелая, чем невротическая, плюс особое внимание к нарциссическим расстройствам;
• автор — ныне действующий президент Международной психоаналитической ассоциации;
• особое внимание к трансферентным отношениям, в частности к особенностям контрпереноса, возникающего при работе с пациентами разных нозологий, и его использование в качестве дополнительного диагностического, если не критерия, то по крайней мере средства;

и, наконец, возможно, самое главное — интегративность теоретического подхода автора.

Когда в самом общем виде говорят о различных психоаналитических теориях, часто подразделяют их на две основные ветви: теории влечений и теории отношений, которые якобы в основном исторически развивались параллельно.

Знаменательно, что Отто Кернберг явным образом интегрирует оба подхода. Он исходит из наличия двух влечений — либидо и агрессии, любая активация которых представляет собой соответствующее аффективное состояние, включающее интернализованные объектные отношения, а именно конкретную Я-репрезентацию, находящуюся в определенных отношениях с конкретной объект-репрезентацией.

Даже сами названия двух более поздних книг Кернберга, посвященных двум основным влечениям (уже изданных на русском языке), — “Агрессия [т.е. влечение, драйв] при расстройствах личности” и “Отношения любви” — свидетельствуют о принципиальном синтезе теории влечений и теории отношений, присущем мышлению Кернберга. (Дерзнем предположить, что с большим акцентом на влечении в случае агрессии и на объектных отношениях — в случае любви.)

Кернберг постоянно предостерегает читателя от недооценки мотивационных аспектов агрессии. С его точки зрения, авторы (например, ассоциирующийся с Кернбергом в качестве его оппонента Кохут), отвергающие концепцию влечений, часто (особенно не в теории, а на практике) упрощают психическую жизнь, подчеркивая только позитивные или либидинальные элементы привязанности:

“Встречается также прямо не выраженное словами убеждение, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патологических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интрапсихических причин агрессии и находится в резком противоречии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического госпиталя”.

Понятно, что тема агрессии становится особенно важной при обсуждении тяжелых психических нарушений и их терапии. Например, недооценка агрессии и благодушно-наивное отношение при терапии пациентов с антисоциальным типом личности может приводить к трагическим последствиям. Так, известно (см. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), что несколько серийных убийц в США были освобождены из заключения, в том числе на основании отчетов их психотерапевтов, и совершили свои следующие убийства, находясь в терапии.

Заметим, что Кернберг широко использует не только идеи практически всеми принимаемых теоретиков объектных отношений, таких как Фэйрнбейрн и Винникотт, но и гораздо труднее воспринимаемую за пределами Англии теорию Мелани Кляйн. В значительной степени именно его заслугой является внедрение ее идей в “некляйнианский” психоанализ. Кроме того, он опирается и на работы ведущих французских авторов, таких как А. Грин и Ж. Шассге-Смиржель, вопреки распространенному представлению о противостоянии американского и французского психоанализа.

Именно в данной книге изложены почти самые известные составляющие вклада Кернберга в развитие психоаналитической мысли: структурный подход к психическим расстройствам; изобретенная им экспрессивная психотерапия, показанная пограничным пациентам; описание злокачественного нарциссизма и, наконец, знаменитое “структурное интервью по Кернбергу”.

Оно, безусловно, является замечательным диагностическим инструментом для определения уровня патологии пациента — психотического, пограничного или невротического, — а это один из важнейших факторов при выборе вида психотерапии.

Кстати, здесь же Кернберг дает очень четкое описание поддерживающей психотерапии и ее отличительных особенностей. Это представляется очень полезным в силу того, что в профессиональном жаргоне это словосочетание почти утратило свой специфический смысл и часто является негативной оценкой.

Хочется обратить внимание российского читателя еще на один момент, делающий эту книгу особенно актуальной именно для нас. Увеличение числа неневротических (т.е. более нарушенных) пациентов в психотерапии и психоанализе характерно для всего мира и имеет различные причины, но в нашей стране эта тенденция еще более выражена по причине психологической неграмотности населения.

К сожалению, пока все еще “не принято” обращаться за психологической помощью, и к психотерапевтам приходят те, кто уже не может не обратиться. Так что пациенты, описанные в книге, — это преимущественно “наши” пациенты, с которыми мы чаще всего и имеем дело.
Подытоживая, можно сказать: нет сомнений, что прочесть эту книгу просто необходимо каждому занимающемуся психотерапией, и остается сожалеть, что ее перевод появляется только сейчас. До сих пор ее отсутствие ощущалось как своего рода “белое пятно” в психоаналитической и психотерапевтической литературе на русском языке."

Мария Тимофеева

* * *

Посвящается моим родителям Лео и Соне Кернберг и моему учителю и другу доктору Карлосу Витингу Д’Андриану

Предисловие

Эта книга преследует две цели.

• Во-первых, она демонстрирует, насколько развились и какие изменения претерпели добытые опытом знания и представления, изложенные в моих предыдущих работах, — причем тут основное внимание я уделяю вопросам диагностики и терапии тяжелых случаев пограничной патологии и нарциссизма.
• Во-вторых, она посвящена исследованию других, новых подходов к данной теме, недавно появившихся в клинической психиатрии и психоанализе, и дает им критический обзор в свете моих теперешних представлений.

В этой книге я постарался придать своим теоретическим формулировкам практическую ценность и выработать для клиницистов определенную технику диагностики и терапии сложных пациентов.

Вот почему я с самого начала пытаюсь внести ясность в одну из сложнейших областей — предлагаю читателю описание особого подхода к дифференциальной диагностике и технику проведения того, что я называю структурным диагностическим интервью. Кроме того, я выявляю связь между этой техникой и критериями для прогноза и выбора оптимального вида психотерапии для каждого случая.

Затем я подробно описываю стратегии терапии пограничных пациентов, уделяя особое внимание наиболее тяжелым случаям. В этот раздел книги входит систематическое исследование экспрессивной и поддерживающей психотерапии, двух подходов, развитых на основе психоаналитической рамки.

В нескольких главах, посвященных терапии нарциссической патологии, я уделяю основное внимание развитию техники, которая, на мой взгляд, особенно полезна при работе с тяжелыми и глубокими сопротивлениями характера.

Еще одной серьезной проблемой является работа с не поддающимися терапии или другими сложными пациентами: что делать при развитии тупиковой ситуации, как обращаться с пациентом, стремящимся к самоубийству; как понять, стоит ли применять терапию к антисоциальному пациенту или же он неизлечим; как работать с пациентом, у которого параноидная регрессия в переносе достигает степени психоза? Подобные вопросы разбираются в четвертой части. 

И, наконец, я предлагаю подход к терапии в условиях госпиталя, основанный на несколько видоизмененной модели терапевтического сообщества, который показан пациентам, госпитализированным на длительное время. 

Эта книга в значительной степени клиническая. Мне хотелось предложить психотерапевтам и психоаналитикам широкий спектр конкретных психотерапевтических техник. В то же время в контексте достоверных клинических данных я развиваю свои прежние теории, мои представления о таких формах психопатологии, как слабость Эго и диффузная идентичность, дополняются новыми гипотезами о тяжелой патологии Супер-Эго. Таким образом, настоящий труд отражает наиболее современные представления Эго-психологии и теории объектных отношений. 

* * *
 Мои теоретические представления, упомянутые в предисловии, во многом опираются на поздние работы Эдит Якобсон. Ее теории, как и творческое их продолжение в трудах Маргарет Малер, использовавшей идеи Якобсон при изучении детского развития, продолжают меня вдохновлять.

Небольшая группа замечательных психоаналитиков и моих близких друзей постоянно держала со мной обратную связь, делая критические замечания и оказывая всевозможную поддержку, что было для меня бесконечно важно.

Особенно я благодарен доктору Эрнсту Тихо, с которым я сотрудничаю вот уже 22 года, и докторам Мартину Бергману, Харольду Блюму, Арнольду Куперу, Вильяму Гроссману, Дональду Каплану, Полине Кернберг и Роберту Мичелсу, которые не только щедро дарили мне свое время, но и считали нужным спорить и указывать на сомнительные места в моих формулировках.

Спасибо докторам Вильяму Фрошу и Ричарду Мюниху за то, что выразили свое мнение относительно моих представлений о терапии в условиях госпиталя и о терапевтическом сообществе, и докторам Энн Аппельбаум и Артуру Карру за бесконечное терпение, с которым они помогали мне формулировать мои представления. Наконец, спасибо доктору Малколму Пайнсу, который поддержал меня в моей критике моделей терапевтического сообщества, и доктору Роберту Валлерштейну за его мудрую критику моих взглядов на поддерживающую психотерапию.

Доктора Стивен Бауэр, Артур Карр, Харольд Кенигсберг, Джон Олдхэм, Ларенс Рокленд, Джесси Шомер и Майкл Силзар из Вестчестерского Отделения Нью-Йоркского госпиталя внесли свой вклад в клиническую методологию дифференциальной диагностики пограничной личностной организации.

Сравнительно недавно они же, совместно с докторами Энн Аппельбаум, Джоном Кларкином, Гретхен Хаас, Полиной Кернберг и Эндрю Лоттерманом, участвовали в создании операциональных определений, касающихся различия между экспрессивной и поддерживающей модальностями терапии в контексте проекта исследования психотерапии пограничных состояний.

Я хочу выразить всем мою благодарность. Как и прежде, я освобождаю всех моих друзей, учителей и коллег от ответственности за свои взгляды. 
Я глубоко благодарен миссис Ширли Грюненталь, мисс Луизе Тайт и миссис Джейн Карр за их бесконечное терпение при перепечатке, сверке, корректуре и комплектации бесчисленных версий настоящего труда.

Особенно хочется отметить работоспособность миссис Джейн Карр, с которой мы сотрудничаем недавно. Библиотекарь Вестчестерского отделения Нью-Йоркского госпиталя мисс Лилиан Вароу и ее сотрудницы миссис Мэрилин Ботьер и миссис Марсия Миллер оказали мне бесценную помощь в подборе библиографии.

Наконец, мисс Анна-Мэй Артим, мой административный помощник, в очередной раз совершила невозможное.Она координировала издательскую работу и подготовку моего труда; она предугадывала и предотвращала бесконечные потенциальные проблемы и, действуя дружелюбно, но твердо, добилась того, что мы уложились в поставленные сроки и создали эту книгу.

Впервые мне посчастливилось работать одновременно вместе с моим редактором миссис Натали Альтман и старшим редактором издательства Йельского университета миссис Глэдис Топкис, которые руководили мной в моем стремлении ясно выражать мысли на приемлемом английском языке. В процессе нашего сотрудничества я начал подозревать, что они знают о психоанализе, психиатрии и психотерапии гораздо больше, чем я. Не могу выразить, насколько я благодарен им обеим.

Автор: 

Отто Фридманн Кернберг - один из крупнейших и наиболее известных современных психоаналитиков. Он стал классиком при жизни, разработал новый подход внутри психоанализа и новый взгляд на лечение пациентов с нарциссическими и пограничными личностными расстройствами, его работы вошли во многие учебники. Является одним из крупнейших специалистов в области тяжелых расстройств личности, лежащих в «промежутке» между неврозом и психозом и ставших доступными для психоаналитического лечения, в том числе и благодаря его личным усилиям